WellCareMedicalCentre.com

Antiretroviral și nu numai:. Toate terapiile pentru SIDA

S-au făcut pași semnificativi și interesanți în tratamentul HIV în ultimii doi ani. Acest lucru a făcut posibil ca această îmbunătățire poate fi rezumată în următoarele puncte:

  • o mai buna intelegere a patogenezei daunele produse cu HIV;
  • abilitatea de a determina încărcătura virală, și, astfel, au un parametru direct al replicării reale virale;
  • disponibilitatea unor noi medicamente cu activitate puternic antiretrovirale;.
  • înțelegere a necesității de a utiliza combinații terapeutice cu mai multe medicamente simultan

Conferința mondială privind infecția cu HIV a avut loc în Vancouver, Canada, 1996 a devenit o piatră de hotar în istoria bolii, deoarece pentru prima dată, au fost prezentate rezultatele unor noi combinații terapeutice, și pentru prima dată când a venit la ipoteza posibilitatea de a eradica infecția. Motto-ul creat de dr. David Ho, "Hit Early, Hit Hard", a modificat radical atitudinea terapeutică față de infecție, ceea ce a dus la începerea terapiei mai devreme decât sa făcut în trecut. Motivul acestei strategii este de a începe cât mai curând posibil terapie pentru a bloca replicarea virală atunci când sistemul imunitar este mai eficient și, astfel, posibilitatea de a recupera pe deplin funcțiile sale, și înainte ca acestea să apară mutații în populația virală poate . inducerea rezistenței la terapia în sine
În practica clinică această teorie se ciocnește cu alte aspecte:

  • dificilă tolerabilitatea de medicamente, ceea ce poate provoca reacții adverse care necesită suspendarea și care necesită un efort considerabil din partea pacientului să respecte dozele și metodele de recrutare;
  • posibila apariție a rezistenței, capabil să facă ineficientă acțiunea medicamentelor;
  • dificila penetrarea de droguri în cartiere diferite ale organismului, așa-numitele altare, care, prin urmare, Virusul nu poate fi atacat.

Din aceste motive astăzi se crede că eradicarea infecției nu este fezabilă cu instrumentele disponibile în prezent, în timp ce se consideră că un obiectiv care poate fi atins poate fi cronica infecției, și anume stoparea evoluției ei pe termen nelimitat. În acest scop, înainte de a începe o terapie antiretrovirală, este oportun să se ia în considerare și posibilitățile de tratament care pot fi utile în cea de-a doua măsură, adică după o eventuală eșec al regimului inițial. Din acest motiv, mulți autori preferă astăzi începe un tratament cu un așa-numitul regim de protează-sparing, adică „economizor de protează“ inhibitori: această abordare constă în inițierea tratamentului cu o asociație care conține un NNRTI în loc de o adresă IP, astfel încât să se îmbunătățească complianța pacientului (o mai mare tolerabilitatea și mai puține efecte secundare ale NNRTI respectă la PA) păstrând în același timp eficiența IP în cazul unui posibil eșec al tratamentului.
Această strategie terapeutică este susținută de studiile clinice care au comparat regimuri indinavir ( un inhibitor de protează) cu programe similare bazate pe inhibitori non-nucleozidici ai revers transcriptazei, cum ar fi nevirapină (Studio Atlantic) sau efavirenz (DuPont Studiul 006). Un studiu similar, NAC Studio 3005, dar a comparat o combinație de 3 RTI conținând Abacavir schema care conține Indinavir, demonstrând din nou o eficacitate comparabilă.
este în prezent disponibil în italiană 11 medicamente antiretrovirale care aparțin trei diferite clase farmacologice, fiecare cu un mecanism diferit de acțiune. Toate aceste medicamente nu sunt capabile să omoare virusul, dar acționează prin blocarea replicării acestuia. De aceea, aceste medicamente nu sunt în mod curent curative și pacienții tratați, chiar dacă au o încărcătură virală nedetectabilă în sânge, trebuie totuși considerați întotdeauna potențial infecțioși.

Inhibitorii nucleozidici ai revers transcriptazei de (RTI)

Medicamentele din această clasă au fost primii care urmează să fie utilizat în tratamentul infecției cu HIV; progenitoare acestor fapt, Zidovudina (AZT), a fost folosit din 1987. Rezultatele care au fost obținute, cu toate acestea, ele au fost doar tranzitorii, iar acest lucru sa datorat faptului că utilizarea sa în monoterapie, a provocat rapid debutul rezistenței.
Mecanism de acțiune: aceste medicamente sunt capabile de a inhiba procesul de replicare a virusului prin blocarea transcrierea ARN-ului viral în ADN proviral; Ele acționează înlocuind bazele azotate în timpul transcripției, astfel încât ADN-ul proviral nou format este incompletă și, prin urmare, în imposibilitatea de a produce noi particule virale. Tabelul de mai jos prezintă RTI înregistrată în prezent în Italia medicamente
Avantajele și dezavantajele genotipic test de rezistență

genotipică test
Beneficii Dezavantaje
-. Relativ simplu pentru a efectua
- Disponibil peste tot
- raspuns rapid
- vă permite să detecteze „santinelă“ mutatii inainte de a provoca modificări în fenotipul
- detectează prezența variantelor virale minore
- interpretarea necesită cunoștințe prealabile a mutatii care cauzeaza rezistenta la
- nu poate determina efectul mutațiilor asupra fenotipului viral

inhibitori non-nucleozidici de revers transcriptaza a (NNRTI)

Această clasă de medicamente a fost descoperit acum 10 ani, dar dezvoltarea lor a fost îngreunată de rezultatele slabe obținute în urma utilizării în monoterapie care a condus la dezvoltarea rapidă a rezistenței la
Mecanism de acțiune:. chiar și cele, cum ar fi medicamentele din clasa anterioară, sunt inhibate tauri revers transcriptaza, ci acționează printr-un mecanism diferit: ei se leagă direct la situsul activ al enzimei, blocând acțiunea are loc și prevenind astfel formarea ADN-ului proviral
În Italia sunt înregistrate două medicamente care aparțin acestei. clasă. Aceste medicamente au o biodisponibilitate bună și timp de înjumătățire mare, astfel încât să poată fi administrat numai o dată sau de două ori pe zi.

inhibitori de protează (PI)

sunt medicamente care au schimbat radical impactul terapiei antiretrovirale, fiind caracterizată printr-o activitate de blocare puternică de replicare virală
Mecanism de acțiune:. aceste medicamente acționează în ultima fază a ciclului replicativ HIV, inhibarea proteazei virale, o enzima care permite maturarea nou particule virale, făcându-le la rândul lor infecțioase. Inhibitorii de protează disponibili în prezent sunt enumerați aici.
Principalul motiv pentru eșecul terapiei este datorat apariției rezistenței la medicament; acest lucru se întâmplă atunci când virusul suferă mutații în structura sa genetică care îi permit să "scape" de acțiunea medicamentului. Deoarece apar mutațiile în timpul replicării, este evident că debutul lor este consecința directă a unei supresia incompleta a activitatii virale, care are loc, de exemplu, în cazul unei ipoteze incorecte a terapiei sau inadecvarea la fel.
Pentru a reduce riscul de a se intampla acest lucru sunt esențiale doi factori:

  • utilizați mai multe medicamente în combinație între ei;
  • optimiza aderenta pacientului la tratament

terapie cu mai multe medicamente

utilizarea unei terapii. combinație cu medicamente diferite permite virusului să atace din toate părțile, reducându-se astfel posibilitatea ca acest lucru ar putea suferi mutații și, astfel, să dezvolte rezistență.

diferite studii au evidențiat eficacitatea clinică și virusologică diferit de monoterapie, comparativ cu utilizarea cel puțin 2 sau 3 medicamente. Primul studiu care a arătat superioritatea terapiei triple a fost ACTG 320; Acest studiu a arătat că combinația AZT-3TC-IDV este mult mai eficient decât AZT-3TC singur în suprimarea replicării virale, chiar și la pacienții în stadii avansate ale infecției.

Pentru a aprofunda Vezi mai multe: Miturile despre HIV

Aderența la tratament

Aderența la tratament, care este, aportul constantă și terapie regulată, este esențial pentru un rezultat de succes al acestuia. Un succes virusologic adecvat necesita aderenta la terapie mai mare de 90%
Aderarea la tratament depinde de diverși factori:.
Conformitate: regimuri de tratament ale terapiei combinate care implică presupunerea mai multor tablete pe zi (chiar mai mult de 15!), dar mai ales necesită o atenție deosebită metodelor de administrare; De fapt, fiecare medicament ar trebui să fie luate la ore fixe având grijă să nu sari peste doze, și, de asemenea, anumite să fie luate pe stomacul plin și alte condiții de repaus alimentar
Lungime:. Tratamentul trebuie continuat pe termen nelimitat, astfel încât pacientul tratamentul antiretroviral ar trebui considerat un pacient cronic, care trebuie să ia în mod constant medicamente pentru a prelungi supraviețuirea. Întreruperea tratamentului implică fapt invariabil reluarea replicării virale și, prin urmare, progresia
toxicitate:. principalul obstacol la aderența la tratament pentru perioade lungi de timp, cu toate acestea, este toxicitatea medicamentelor, care pot provoca diferite efecte secundare care pot necesita suspendarea tratamentului, chiar și în prezența unui beneficiu clinic. Într-un astfel de caz, trebuie să se țină cont de o regulă generală: în caz de intoleranță sau toxicitate este întotdeauna mai bine să suspende toate terapia, mai degrabă decât să își asume medicamente cu doză redusă . Acest fapt, după cum am văzut deja mai devreme, ar putea favorizează apariția rezistențelor .

test de rezistență

Problema rezistenței la medicamente, prin urmare, este principalul motiv pentru eșecul terapiei antiretrovirale . La pacienții care nu au reusit terapia ar, prin urmare, important să aibă capacitatea de a determina exact ceea ce medicamente virusul a devenit rezistente.
sunt în prezent în curs de utilizare experimentale două tipuri diferite de teste pentru determinarea rezistenței " HIV la medicamente antiretrovirale. Aceste teste, nu au fost încă aprobate oficial de către FDA, atunci când sunt utilizate în mod corect, în unele cazuri, sunt capabili de a îmbunătăți eficiența tratamentului.
Orientările IAS mai 2000 indică necesitatea unui test de anduranță în următoarele situații:

  • în alegerea unui regim terapeutic atunci cand terapiile anterioare au fost eșuat, și, în general, cu orice ocazie, este necesar să se schimbe o terapie;
  • în alegerea regimului de tratament inițial, mai ales atunci când există suspiciunea că pacientul este infectat cu un virus deja rezistent;
  • la femeile gravide

două tipuri diferite de teste de rezistență sunt disponibile în prezent:. examinarea genotipice și fenotipice testul
de test de genotipare:
Genomul HIV, ARN viral, constă din mai multe gene, fiecare din ele fiind, la rândul său, alcătuită dintr-o secvență nucleotidică specifică. Modificările acestei secvențe sunt numite mutații. Mutațiile la nivelul codează pentru producerea enzimelor responsabile pentru replicarea virală a genelor, revers transcriptaza (RT) și protează (PR), poate determina rezistenta la medicamente care tinta aceste enzime (RTI și NNRTI pentru primul, inhibitori proteaze pentru al doilea). Testele genotipice sunt concepute pentru a determina prezența variațiilor secvenței nucleotidice din aceste gene, și se bazează pe tehnici de amplificare genică (PCR), de asemenea, utilizate pentru determinarea încărcăturii virale.
In tabelul de mai jos avantajele și sunt rezumate . dezavantajele acestui test

test de genotipare
Beneficii dezavantaje
- relativ simplu pentru a efectua
- disponibil peste tot
- raspuns rapid
- permite detectarea mutațiilor "santinelă" înainte de a provoca modificări ale fenotipului
- Se detectează prezența variantelor virale minore
- Interpretarea necesită cunoașterea prealabilă a mutațiilor care cauzează rezistență
- nu poate determina efectul mutațiilor asupra fenotipului viral

Valabilitatea acestei metode acesta a fost demonstrat de două studii mari, respectiv gart si VIRADAPT, in care pacientii care nu au un tratament care conține un inhibitor de protează au fost randomizați pentru a modifica terapia sau în funcție de indicațiile unui test genotipic, sau în funcție de indicațiile clinice uzuale. În ambele studii, a fost observat un model mai bun în grupul de pacienți care au modificat terapia pe baza testului genotipic. La acești pacienți, de asemenea, ARN HIV a fost redus într-o măsură mai mare
test de fenotipice:.
Acest test este capabil de a testa eficacitatea medicamentelor direct virus cultivate in laborator, unde au fost „transplantat“ genele RT și PR ale virusului pacientului. Acest test, cu toate acestea, este mult mai lung și mai complex pentru a efectua, dar oferă în rezultate teorie mai aproape de realitate, și este capabil să determine prezența unei rezistențe la un anumit medicament, chiar dacă nu se cunoaște încă mutație care induce rezistența .
tabelul de mai jos rezumă avantajele și dezavantajele testului fenotipice

test de fenotipic
beneficii dezavantaje
-. vă permite să detecteze efectul mutațiilor asociate cu
- Acesta oferă date cu privire la rezistența încrucișată între diferitele medicamente
- detectează prezența variantelor minore
- și „costisitoare și consumatoare pentru a efectua
timp - complexitatea limitează performanțele sale câteva laboratoare specializate
- lungă perioadă de timp

3001 Vira studiul a fost efectuat cu criterii similare cu cele menționate anterior, folosind fenotipice, mai degrabă decât ceea ce teste genotipice și, de asemenea, în acest caz, am obținut cele mai bune rezultate la pacientii care au schimbat terapia pe ba în cazul în care testul.
Ce se limitează în continuare utilizarea pe scară largă a acestor metode este lipsa unei interpretări sigure și standardizate a rezultatelor.
O încercare de a oferi un sprijin pentru clinician pentru interpretarea testelor genotipice este construcția din așa numitul Fenotip virtual , realizat de VIRCO , Belgia. Această metodă ar trebui să permită să prezică fenotip viral bazat pe o bază de date relațională mare, care înregistrează genotipul și fenotipul de mai mult de 100.000 de pacienti care au fost efectuate teste de ambele. Fiabilitatea cu care acest fenotipului virtual reflectă fenotip pacientului reală a este de 80% la peste 95%, în funcție de tipul de medicament de studiu.

Nivelul de monitorizare a drogurilor în sânge

The dozarea cantității de medicament prezent în sânge trebuie utilizată pentru a optimiza doza care trebuie administrată la fiecare pacient, și orice diferență de absorbție și de distribuție a medicamentului de la persoană la persoană ar putea influența eficacitatea tratamentului. În practica clinică nu este încă clar dacă acest tip de măsurare poate duce la beneficii reale. Un studiu recent a analizat utilitatea potențială a acestei monitorizări pentru diferitele clase de medicamente: RTI nu sunt candidați ideali, din cauza dificultății (și cost) care îndeplinesc pentru a măsura metaboliții activi ai acestor medicamente, care sunt nucleozide intracelulare ; INNRT au un timp de înjumătățire lung, astfel încât monitorizarea nivelului plasmatic pare a fi superfluă; IP apar în schimb candidați ca fiind ideal pentru executarea acestei examinări, deoarece concentrațiile lor sunt deseori variabile și acest lucru afectează în mod direct eficiența terapiei.
În prezent, utilizarea acestei metode de monitorizare este utilizată de laboratoare foarte specializate numai în contextul studiilor clinice controlate.

A Se Vedea, De Asemenea,